환경관리원 단체보험 계약조건 및 유의서 

1. 계약일반에 관한 사항 

  ○ 계약기간 : 2026. 8. 30. 00:00 ~ 2027. 8. 29. 24:00 (1년간) 

  ○ 가입대상 : 환경관리원 45명(남 39명, 여 6명) 

      단, 인원수는 변동될 수 있으며 실제 보험가입시 당초 명단에 포함되어 있지 않더라도 재직하고 있는 경우에는 보상하며, 가입이후 채용 등 인원 변동시 발생하는 보험료는 

       별도 정산한다. 

   ○ 보험 효력의 발생일 : 성남시청과 계약서 체결에 의함 

      ※ 계약서 체결 후 2026. 8. 30. 00:00부터 효력 발생 

   ○ 보험료 적용 : 성별 평균연령 적용 단일보험료  

                     (단, 성별 각 50명 미만 시 개별 보험료 적용가능) 

   ○ 보장범위 : 업무 중 또는 업무 외를 불문하고 365일 24시간 보장 

   ○ 기초금액 : 46,928천원 

   ○ 보험료 납부(정산) 및 보험료 청구 

     • 보험료 납부(정산) : 성남시청 일괄 납부(정산) 

     • 보험금 청구 : 각 개인이 보험사로 청구 

     • 보험사는 보장내용 발생시 보상내역 통보      

   ○ 가입 변경자 계약사항 

     • 가입자 신규, 해지는 자원순환과에서 일괄 통보 : 매월 

     • 보험효력 발생일 : 인사발령일자 또는 변동사항 발생일자 

     • 보험료 정산 : 인사발령 일자를 기준으로 소급(일할)정산 

       - 신규, 전입, 복직과 퇴직, 전출, 휴직 등(단, 질병․휴직은 계속 적용  

    ○ 계약 참가자격 

     • 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체(공제회사 제외) 

     • 입찰공고일 기준 보험료 지급여력 비율 100%이상인 업체 

     • 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사는 원칙적으로 참여 자격을 제한 

       (단, 개선명령을 받은 보험사가 입찰에 응하고자 할 경우에는 감독관청으로부터  

        경영개선 통과 안을 발급받아 입찰전일까지 제출하여야 함.) 

     • 입찰참가시 컨소시엄 구성가능(보험금 지급여력 100%이상인 업체에 한함) 

       (단, 보험사간 컨소시엄구성시에는 대표 보험사를 반드시 선정하고, 보험계약 및 보험료 청구·지급, 가입변경자 통보 등 우리시청과의 모든 행정사항은 대표보험사와 처리) 

2. 보험종류별 계약조건 

 □ 생명/상해 보장보험 

   ○ 보장범위 및 내용 

     • 기왕증 및 현증자에 대한 생명/상해보장 포함 

     • 본인 상해후유장해 등급에 따른 보장  

     • 동일인에게 상이한 지급 사유시 중복 보상 

     • 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상 

     • 천재지변에 의한 상해사망 및 상해후유장해 보장 

   ○ 지급제한(주요 면책사항) 

     • 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 

     • 전쟁, 기타 변란시 보험금은 주무부장관 또는 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급 

 □ 5세대 실손의료비(상해, 질병) 보장보험 

   ❍ 급여의료비 

      - 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장 

      - 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비): ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액 보상 

      - 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원1회당 (외래 및 처방조제비 합산) ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상 

      - 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 급여의료비 항목 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상 

      - 건강검진 없이 기왕증자(계약전 암환자 등) 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상) 

      - 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상 

      - 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2026.5.6. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름 

    3) 비급여의료비 (중증, 비중증) 

      - 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장 <중증 비급여> 

     - 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및      처방 조제)하여 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 비급여 치료를 받거나     비급여 처방조제를 받은 경우 연간 6백만원 한도 내에서 보장 <비중증 비급여> 

     - 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비): 비급여의료비(비급여병실료 제외)중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상 <비중증 50% 해당액 보상> 

     - 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원1회당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 공제금액을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상(연 100회 한도) 

     - 비중증 – 1일당 15만원 한도로 보상 (연 100회 한도) 

      - 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 실제 부담금액에서 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상 

      - 한방, 치과로 인한 입원 시 약관 상 보장하는 비급여 포함 

      - 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(감독기관의 감독규정에 따라 보상) 

      - 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상 

      - 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2026.5.6. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름 

 4) 3대 비급여의료비 (중증, 비중증) 

    ❍ 비급여 도수치료체외충격파치료증식치료 (중증만 해당) 

      - 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여도수치료체외충격파치료증식치료를 받은 경우 보상 

      - 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상 

      - 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상 

    ❍ 비급여 주사료 (중증만 해당) 

      - 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 주    사료를 부담하는 경우 보상 

      - 계약일로부터 매년 250만원 이내에서 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상 

      - 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품으로 사용된 비급여주사료는 비급여의료비에서 보장 

     ❍ MRI/MRA (중증, 비중증 모두 해당) 

      - 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여 자기공명영상 진단(MRI/MRA)을 받은 경우 보상 

      - 계약일로부터 매년 300만원한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (중증) 

      - 계약일로부터 매년 200만원한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (비중증) 

□ 상해 및 질병 수술 급여금 

  ○ 보험기간 중 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 약관에서 정하는        수술을 받았을 경우 수술비 100만원 정액 지급 

□ 정신건강지원금 

○ 보험기간 중 정신질환으로 최초 진단 확정된 경우 보험가입금액 지급 

   ○ 정신질환 분류표 

□ 기타 보장 내용 : “보험약관 참조” 

보장 보험 내역(최소요청사항) 

구  분			보장내용	보장금액	비고
의    무    가    입	상해사망		○ 기왕증자 및 현증자 포함     (감독관청 규정에 따름)  ○ 재해 및 질병 등급별 장해 보장     (질병장해율 80% 이상 포함)     (재해로인한 장해지급율 100%~3%)	1억원
	상해후유장해			1억원
	질병사망			1천만원
	질병고도후유장해			1천만원
	암  진  단		○ 보험기간 중 일반암 최초 진단시 (면책기간없음)	1천만원
			○ 경계성종양․갑상샘암 - 일반암의 30%(3백만원)	3백만원
			○ 상피내암․기타 피부암 - 일반암의 10%(1백만원)	1백만원
	암 수 술		○ 보험기간 중 암 수술시     • 기타암의 경우 일반암의 20%보장	1회당 300만원
	암입원일당		○ 보험기간 중 암 입원시 (3일 초과 1일당, 120일 한도)   • 기타암의 경우 일반암의 20%보장	3만원/1일
	수술비		○ 질병, 상해로 수술분류표상의 수술시 지급	1백만원
	골절진단금  (치아파절포함)		○상해의 직접결과로서 골절분류표에서 정한 골절 진단시	5십만원
	골절수술금  (치아파절포함)		○상해의 직접결과로서 골절분류표에서 정한 골절     진단후 수술을 받았을 경우지급	1백만원
	골절(치아파절 제외)  한방치료비		○ 첩약치료비 3회 한도  ○ 약침치료비 5회 한도  ○ 특정한방물리요법치료비 5회 한도	5만원
	뇌졸증진단		○ 보험기간 중 뇌졸중으로 최초 진단시 (면책기간없음)	1천만원
	급성심근경색진단		○ 보험기간 중 급성심근경색으로 최초 진단시          (면책기간없음)	1천만원
	정신건강지원금		○ 보험기간 중 정신질환으로 최초 진단시	2백만원
	3대비급여	중증	○ 도수치료, 체외충격파, 증식치료  ○ 비급여주사료  ○ 자기공명영상	350만원   250만원   300만원
		비중증	○ 자기공명영상	200만원
	상해/질병  급여실손의료비		○ 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원     또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방     조제를 받은 경우 보상    (1) 입원: 본인부담금(본인이 실제로 부담하는       금액)의 80% 보상    (2) 통원: 의원,보건소,병원 등은 1만원과 보장       대상 의료비 20%중 큰 금액을 공제후 보상       /종합병원, 상급종합병원 등은 2만원과 보장       대상 의료비 30%중 큰 금액을 공제후 보상	연간한도  3천만원    통원(약제포함)  1회당 15만원
	상해/  질병  비급여  실손  의료비	중증	○ 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원     또는 통원하여 비급여 치료를 받거나, 비급여     처방조제를 받은 경우 보상    (1) 입원: 본인부담금(본인이 실제로 부담하는       금액)의 70% 보상    (2) 통원: 3만원과 보장대상 의료비 30%중       큰금액을 공제 후 보상	연간한도  3천만원    통원(약제포함)  1회당 15만원
		비중증	○ 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원     또는 통원하여 비급여 치료를 받거나, 비급여     처방조제를 받은 경우 보상    (1) 입원: 본인부담금(본인이 실제로 부담하는       금액)의 50% 보상    (2) 통원: 5만원과 보장대상 의료비 50%중       큰금액을 공제 후 보상	연간한도  6백만원    통원(약제포함)  1일당 15만원