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입찰정보 > 공고 현황 > 용역
1. 공고일반 ※ 회원가입 후 시그니처 입찰시스템을 활용해보세요!
공고번호 R26BK01691259-000 공고일시  2026/08/21 16:31
공고명 (사업수행능력평가 서류제출 안내공고) RI관리시설 운영중폐기물 포장 및 시료채취 용역
공고기관 한국원자력환경공단 수요기관 한국원자력환경공단
공고담당자 여동환(☎: 054-750-4071) 과업설명 제한여부
입찰방식 직접, 상시 계약방법 일반경쟁
용역구분 국제입찰구분  
 
2. 입찰일시
입찰개시일시 2026/09/21 10:00 과업설명일시
공동협정서마감일시   PQ신청서 신청기한 2026-09-07 18:00
참가신청 신청기한    
입찰(투찰)마감일시 2026/09/21 10:00 개찰(입찰)일시 2026/09/21 11:00
 
3. 입찰금액
기초금액
489,277,000 원
   
배정예산
489,277,200 원
   
추정가격
444,797,473 원
낙찰하한율
88.745 %
 
4. 입찰공고서 원문
 

 

사업수행능력평가(PQ) 

서류제출 안내 공고 

(일반경쟁/적격심사/총액입찰) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

공고번호 : 나라장터 입찰공고 제R26BK01691259-000 

 

 

 

 

< 이 계약은 청렴계약(서약)제가 적용됩니다 > 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

이 계약은 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제5조의2에 따른 청렴계약제가 적용됩니다. 입찰자는 반드시 입찰서 제출시 아래 청렴계약서에 관한 내용을 숙지하여야 하며, 동 내용을 위반한 경우 발주기관의 조치에 대하여 어떠한 이의도 제기할 수 없습니다. 아울러, 입찰서를 제출한 자는 청렴계약이행서약서를 제출한 것으로 간주합니다. 

 

「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제5조의2에 따라 이 입찰에 참여한 당사 대리인과 임직원은 입찰ㆍ낙찰, 계약 체결 및 이행, 감독, 검사 등의 과정(준공ㆍ납품 이후를 포함한다)에서 아래 각호의 청렴계약 조건을 준수할 것이며, 이를 위반한 때에는 입찰·낙찰을 취소하거나 계약을 해제·해지하는 등의 불이익을 감수하고, 이에 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않을 것임을 약정합니다. 

 

 1. 금품ㆍ향응, 사례, 증여, 취업 제공(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함) 및 알선 등을 직접적·간접적으로 요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않겠습니다. 

 

 2. 입찰가격의 사전 협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 공정한 경쟁을 방해하는 행위나 불공정한 행위를 하지 않겠습니다. 

 

 3. 공정한 직무수행을 방해하는 알선ㆍ청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다. 

 

4. 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제4조의2제1항제2호 위반 시에 아래의 손해배상액을 납부토록 하겠습니다. (국가계약법 적용 입찰 및 계약 건에 한함) 

 

    - 입찰자 : 입찰금액의 100분의 5, 계약상대자 : 계약금액의 100분의 10 

 

 

 

 

 

 

 

□ 기초금액 및 입찰금액은 부가가치세를 포함한 가격입니다.  

입찰자가 면세사업자인 경우 입찰금액은 반드시 부가가치세를 포함한 가격으로 투찰해야 하며, 입찰결과 낙찰자가 면세사업자인 경우 낙찰금액에서 부가가치세 상당액을 차감한 금액을 계약금액으로 합니다. 

이 입찰이 2인 이상의 유효한 입찰자가 없거나 낙찰자가 없으면 재입찰에 부칠 수 있으니 국가종합전자조달시스템(나라장터)에서 개찰 결과를 확인 후 공고된 일정에 따라 재입찰하시기 바랍니다. 

동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상인 때에는 국가종합전자조달시스템을 통한 ‘동일가격입찰 낙찰자 자동추첨프로그램 이용 방식’으로 계약상대자를 결정합니다. 

□ 계약체결이 지연될 경우 용역대금은 실제 용역개시일로부터 정산하여 지급합니다. 

□ 계약체결 후, 산출내역서를 함께 제출하여 주시기 바랍니다. 

 

이 입찰설명서는 한국원자력환경공단이 집행하는 입찰에서 입찰자와 낙찰자가 숙지하고 준수하여야 할 사항을 기재한 것으로서, 모든 입찰희망자는 이를 열람하여야 합니다. 이 입찰과 관련하여 추가 문의사항이 있으시면 아래 담당자에게 연락하시기 바랍니다.  

① 입찰참가자격 등록, 전자조달시스템(나라장터):  정부조달 콜센터(☎ 1588-0800) 

 ② 사업담당자(사업내용, 평가방법): RI관리팀 도호석 선임연구원(☎ 042-601-5334, ehghtjr@korad.or.kr) 

 ③ 계약담당자(입찰공고, 계약방법): ESG상생팀 여동환 차장(☎ 054-750-4071, kartell@korad.or.kr) 

   - 주소 : 38062 경북 경주시 충효천길 19 (서악동) 한국원자력환경공단 

 

전자입찰 공고에 첨부된 과업지시서 및 제안요청서 등을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다. 

 

1. 입찰에 부치는 사항 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 

관리번호: 

한국원자력환경공단 2026-102 

나. 

입찰건명: 

RI관리시설 운영중폐기물 포장 및 시료채취 용역 

다. 

계약방법: 

일반경쟁 

라. 

입찰방법: 

 적격심사(PQ심사 후 가격입찰) 

가격입찰 

(별도 진행) 

2026년 9월 중순 예정(“적격업체”에 한하여 개별 통지) 

이 공고는 서류제출 안내공고입니다. 아래의 서류제출 일정을 참고하여 해당 기간(2026. 8. 29. ~ 9. 7.) 우편 또는 직접(방문) PQ심사 평가서제출해 주시길 바랍니다. 이번 서류 제출 안내 공고에 가격투찰, 공동수급서 제출 등은 전자로 제출하지 않습니다. 

마. 

사업예산: 

489,277,200원 

 

- 이 입찰의 사업금액은 전체 사업기간을 기준으로 산출되었으며, 향후 가격입찰 시 반드시 전체 사업기간에 해당하는 금액으로 입찰하여 주시기 바랍니다. 

바. 

추정가격: 

444,797,473원 

사. 

사업기간: 

착수일로부터 2026. 12. 31.까지 

아. 

기타사항: 

 

 

- 하자보증기간(율%): 준공 후 12개월(2%, 보증증권) 

- 공동계약: 불가 

  ※ 사유: 폐기물 포장 및 시료 채취 시 방사선 안전관리와 시료  품질에 대한 공동도급사 간 책임 불분명으로 인한 업무 지연을 원천 차단하고, 책임 소재를 단일화하여 안전ㆍ품질 관리를 철저히 수행하기 위함 

- 하도급: 가능 

- 엔지니어링 손해배상보험공제 가입 대상 

- 안전계약특수조건 적용 대상 

- 이 사업은 낙찰예정자 대상 안전보건수준평가 후 70점 이상의 적격업체만 낙찰자로 선정하여 최종계약을 체결합니다. (※ 첨부된 “안전보건수준평가 관련 자료” 참고) 

 

 

2. 입찰 및 계약방식 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 이 입찰은 입찰참가자격 사전심사(이하 “PQ심사”라 한다) 후 적격심사 방식의 총액입찰입니다. 

  1) PQ심사 기준은 공고문에 첨부된 사업수행능력평가 세부평가기준이 적용됩니다. 

  2) PQ심사 서류는 오프라인으로 제출하여야 합니다. (우편 및 직접 제출만 가능, 마감시간 준수) 

  3) 평가 결과, 입찰참가 적격자가 2개 업체 미만 시에는 유찰로 처리합니다. 

나. 가격입찰은 PQ심사 결과 선정된 업체에 한정하여 실시하며 「조달청 기술용역 적격심사 세부기준」([별표1] 3. 추정가격이 5억 원 미만 고시금액 이상인 용역, 입찰공고일 현재용)에 따라 최종 낙찰자를 선정합니다. 

3. 입찰참가자격 사전심사(PQ) 신청자격 및 방법 등 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 아래의 요건을 모두 만족하는 자이어야 합니다. 

  1) 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제12조(경쟁입찰의 참가자격)에 따른 요건을 갖춘 업체 

  2) 국가종합전자조달시스템 입찰참가등록규정에 따라 반드시 PQ심사 서류 제출마감일까지 전자조달시스템(나라장터)에 아래의 사항을 입찰참가자격으로 모두 등록한 자 

      - [엔지니어링사업(원자력, 방사선관리)(7310)] 업종을 등록한 업체 

      - [방사성동위원소 사용관련 업무대행자(방사성동위원소 등 및 방사성폐기물의 수거ㆍ처리 및 운반)(1484)] 업종을 등록한 업체 

  3) 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제27조(부정당업자의 입찰 참가자격 제한 등)에 해당하지 아니한 업체 

 ※ 상기 요건을 만족하지 않는 자의 입찰은 무효입니다. 

 ※ 입찰참가자격은 입찰서 제출 마감일(가격입찰 포함)까지 유지하여야 하며, 지역제한 경쟁입찰의 경우 계약체결일까지 유지해야 합니다. 

 ※ 입찰 참가 전, 참가자격의 유효기간 및 갱신 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 

 

나. PQ심사 평가서 제출 

  1) PQ심사 평가서류 제출 방법 : 등기우편(권장), 직접 제출(가능) 

    가) PQ심사 참가 등록 및 평가 서류는 우편으로 제출하거나 직접 제출이 가능하며, 직접 방문하여 접수할 때는 업체의 대표자나 대리인이 서류를 직접 지참해야 합니다. 다만, 대리인이 제출할 경우에는 신분증을 소지하여 첨부된 위임장, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 재직증명서 또는 4대보험 가입자명부 각 1부를 제출해야 합니다. 

    나) 공고문과 함께 첨부된 사업수행능력 세부평가기준의 [별첨 2]의 엔지니어링사업수행 참여신청서 제3쪽의 제출서류 목록(p17)을 참고하여 기간 내 제출해야 합니다. 

  2) 안내공고 및 서류제출 일정 

    가) 안내공고기간 : 2026. 8. 21.~8. 28.(7일) 

    나) 사업수행능력평가 서류 접수 기간: 2026. 8. 29.~. 9. 7. 18:00까지 도착분 

     ※ 원활한 제출을 위하여 가급적 마감일 전 영업일까지 제출하시기 바랍니다. 

  3) 서류 제출장소: (우: 38062) 경상북도 경주시 충효천길 19 한국원자력환경공단 

     ※ 담당자: ESG상생팀 여동환 차장(054-750-4071, kartell@korad.or.kr) 

     ※ 우편 발송 시에는 담당자에게 전자우편으로 발송 사실을 알려 주시기 바랍니다. 

    - PQ심사 신청 확인 및 결과는 전자우편으로 통보될 예정임에 따라 담당자 전자우편으로 업체명과 업체담당자 전화번호를 포함된 확인용 전자우편을 반드시 보내주시기 바랍니다. 다만, 사업수행능력평가 서류의 전자파일은 첨부 불필요 

    - 공단 보안정책(메일서버)으로 전자우편이 차단될 수 있으니 전자우편 제출 후 전화로 수신 여부 확인 필요 

  4) PQ심사는 서류 제출마감 기한까지 제출된 서류만으로 평가하며, 제출마감 기한 이후에는 추가로 제출할 수 없습니다. 다만, 제출된 서류의 내용이 미비·누락 또는 불명확 경우 3일 이내에 보완을 요구할 수 있습니다. 

  5) 사후판정: 계약담당자는 제출서류에 대한 적정성 여부를 가격입찰 이후에도 판정할 수 있습니다. 

다. PQ심사 결과 통보(예정)일: 2026. 9. 14.(월) [별도 통보, 나라장터에서 직접 확인 가능] 

   ※ PQ심사 평가 일정에 따라 변경 가능 

라. 평가방법 

  1) 평가기준 : 첨부된 “사업수행능력 평가기준”을 적용합니다. 

  2) 평가기준일 : 본 공고의 공고일 기준입니다. 

  3) 재정상태 건실도 평가는 신용평가등급(100%)으로 평가합니다. 

    가) 신용평가등급에 따른 평가는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제8의3호 또는 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제335조의3에 따른 업무를 영위하는 신용회사 또는 신용평가사가 입찰공고일 이전에 평가한 유효기간 내에 있는 회사채(또는 기업어음) 또는 기업신용평가등급으로 평가하되 가장 최근의 신용평가등급으로 평가하고, 합병 또는 분할한 자가 입찰공고일 이전에 평가한 신용평가등급이 없는 경우에는 입찰서 제출 마감일 전일까지 발급된 유효기간 내에 있는 가장 최근의 신용평가등급으로 평가합니다. 다만, 합병 후 새로운 신용평가등급이 없는 경우에는 입찰공고일 이전에 평가하고 유효기간 내에 있는 신용평가등급으로서 합병 대상자 중 가장 낮은 신용평가등급을 받은 자의 신용평가등급으로 평가합니다. 

    나) 유효기간 만료일이 이 공고의 공고일인 경우에도 유효한 것으로 평가합니다. 

    다) 신용평가서는 “공공기관 제출용”이어야 합니다. 

마. 가격입찰 예정일: 2026년 9월 중순 

   ※ PQ심사 결과 통보일로부터 7일 이내, 이의신청 등의 사정에 따라 변동될 수 있음 

 

4. 입찰 및 개찰 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. PQ심사 완료 후 적격업체에게 한하여 통보하고, 가격입찰공고를 별도 시행 후 개찰합니다. 

 

5. 공동계약에 관한 사항 : 불가 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 불가 사유: 폐기물 포장 및 시료 채취 시 방사선 안전관리와 시료  품질에 대한 공동도급사 책임 불분명으로 인한 업무 지연을 원천 차단하고, 책임 소재를 단일화하여 안전ㆍ품질 관리를 철저히 수행하기 위함입니다. 

6. 하도급에 관한 사항 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 이 용역 입찰계약의 하도급에 관한 사항(하도급 승인절차 등)은 이 용역이 적용되는 과업내용서(시방서), 다른 법령에서 정하고 있는 경우에는 관련 법령(「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률」, 「소프트웨어 진흥법」, 「정보통신공사업법」 등)에 따르며, 하도급에 관한 사항을 정하고 있지 않은 경우에는 계약체결 후 계약자와 공단 간 협의에 따라 정해진 바에 따릅니다. 

나. 이 용역 입찰계약에서 하도급을 실시하려는 경우 과업내용서(시방서), 관련 법령 등에서 정한 하도급 승인 절차 등의 관련 규정을 준수하여야 합니다. 만약, 공단의 승인 없이 하도급을 하거나 관련 법령에 따른 하도급 규정을 위반하여 하도급을 한 경우에는 관계 법령(「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 등)에 따라 계약 해지ㆍ해제 또는 입찰참가자격제한을 받을 수 있습니다. 

다. 입찰에 참여하는 자는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제27조의4에 따라 각 중앙관서의 장으로부터 「건설산업기본법」 제34조제1항 또는 「하도급거래 공정화에 관한 법률」 제13조제1항이나 제3항을 위반한 사실이 통보된 자로서 해당 입찰공고일이 위반사실 통보일로부터 1년 이내인 것으로 확인된 때에는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 률」 제15조제1항에 따른 대가지급 시 “하도급대금을 수요기관이 하수급인에게 직접 지급하는 것에 합의한다”는 내용의 확약서를 제출하여야 합니다. 

라. 위 항에 따라 확약서를 제출하여야 하는 자는 입찰서(가격제안서) 제출 시 ‘하도급대금 직불조건부 입찰참가 확약서’를 제출한 경우에 한정하여 입찰참가를 허용하며 ‘하도급대금 직불조건부 입찰참가확약서’ 제출은 전자입찰(가격입찰) 시 정해진 서식에 따라 송신한 입찰서로 ‘하도급대금 직불조건부 입찰참가확약서’ 제출을 대신합니다. 

 

7. 안전 및 보건확보 의무 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 이 입찰에 참가하고자 하는 자는 근로자의 안전보호를 위한 「산업안전보건법」 및 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」을 숙지하신 후 입찰에 응하여야 합니다. 또한, 낙찰자로 선정된 업체는 계약 체결 시 대표자가 서명한 안전보건관리 서약서, 안전작업 서약서를 별도 제출해야 합니다. 

나. 계약상대자는 중대재해 예방을 위해 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」 제4조 및 제9조의 안전 및 보건 확보 의무사항을 이행하여야 합니다. 

< 계약상대자의 안전 및 보건 확보 의무사항(법 제4조, 제9조) > 

 

① 재해예방에 필요한 인력·예산·점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행 

② 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행 

③ 중앙행정기관·지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항 이행 

④ 안전·보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치 

 

다. 낙찰자(계약상대자)는 이 사업과 관련된 「산업안전보건법」 등 안전·보건 관계 법령에서 사업주에게 부여된 종사자의 안전·보건 확보 의무를 성실히 이행하여야 하며, 이를 이행하지 않아 발생된 모든 사고에 대하여 책임을 집니다. 

라. 이 입찰은 「산업안전보건법」 제61조에 따른 안전보건수준평가 대상 사업으로, 다음 사항을 준수하여야 합니다. 

  1) 입찰참가자는 안전보건관리계획서 작성안전보건수준평가에 관한 사항에 동의한 것으로 간주합니다. 

안전보건수준평가 결과 적격업체 선정기준 : 70점 이상 득점  

 

  2) 입찰참가자는 투찰 전 안전보건관리계획서를 미리 작성 준비하여야 합니다. 

  3) 낙찰예정자는 제출 통보를 받으면 안전보건관리계획서 및 관련 증빙자료사업 및 계약담당자의 전자우편(공고문 1페이지 참고)으로 제출하여야 합니다. 

 

8. 기타사항 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

가. 입찰에 제출되는 서류가 사본일 경우에는 "사실과 상위 없음"을 표기하고 인감 날인하여 주시기 바랍니다. 

나. 사업수행능력평가서는 우리 공단이 교부한 평가기준 및 안내서에 따라 사실대로 작성하여야 하며, 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성(제출)된 사실이 확인될 경우에는 관련 법규에 따라 계약 해제ㆍ해지, 부정당업자 제재 등의 처분을 받을 수 있습니다.  

다. 평가서의 각 항목은 빠짐없이 작성하여야 하며, 해당사항이 없을 경우 “해당 없음”으로 표기해야 합니다. 아울러, 평가항목 중 기간계산은 평가기준에 별도 기재가 없을 경우 공고일을 기준으로 합니다.  

라. PQ심사 참가자는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」, 사업수행능력 평가기준 및 용역설계서 등을 반드시 숙지하고 참가하여야 하며, 숙지하지 못한 책임은 참가자에게 있습니다. 

마. 중대재해 처벌 등에 관한 법률 준수 

  1) 계약상대자는 계약체결 이후 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」 제4조 및 제5조에 따른 안전ㆍ보건에 관한 의무를 준수하여야 하며, 입찰자는 현장 여건, 과업내용 등을 미리 확인하여 이와 관련된 제반 비용을 입찰가격에 반영하여야 합니다. 

  2) 공단은 「중대재해 처벌 등에 관한 법률 시행령」 제4조제9호에 따라 계약상대자가 같은 법 제4조 및 제5조에 따른 안전ㆍ보건에 관한 의무를 준수하는지 평가ㆍ점검할 수 있으며, 계약상대자는 공단이 평가ㆍ점검을 실시하는 경우 이에 협조하여야 합니다. 

  3) 계약상대자가 안전보건 확보에 필요한 조치를 소홀히 하거나, 이행 여부에 대한 점검 결과 보완 및 조치 등이 필요한 경우 공단은 계약상대자에게 이에 대한 시정을 요구할 수 있습니다. 

  4) 상기 1)부터 3까지의 세부내용은 첨부된 안전계약특수조건을 참고하시기 바랍니다. 

- 자료검색 방법 - 

 1. 법령·계약예규 등: 국가법령정보센터 홈페이지(https://www.law.go.kr) → 법령 또는 행정규칙에서 검색 

 

  2. 조달청 고시·지침 등: 조달청 홈페이지(https://www.pps.go.kr) → 정보제공 → 법령정보(고시, 공고 및 지침 안내 등) 또는 업무별 자료(내자구매 등)에서 검색 

 

  3. 정확한 자료 검색이 되지 않을 경우 입찰공고문의 계약담당자에게 확인하시기 바랍니다.  

 

 

 

2026. 8. 21. 

 

 

한국원자력환경공단 이사장 

 

위 임 장 

 

  (대리인) 

  ○ 부 서 명 :  

  ○ 성    명 : ○ ○ ○ 

  ○ 생년월일 : 0000. 00. 00 

  ○ 연 락 처 : 000-0000-0000 

 

  본인은 아래의 대리인에게 귀 공단에서 공고한 「RI관리시설 운영중폐기물 포장 및 시료채취 용역」의 사업수행능력평가(PQ) 서류 제출 등과 관련하여 모든 법률상의 문제를 당사(본인)가 책임질 것을 확약하고 모든 권리 행사를 위임합니다. 

 

 

2026년   0월   0일  

 

 

                        (위임인) 

 

업 체 명 

: 

 

 

주    소 

: 

 

 

사업자등록번호 

: 

000-00-00000 

 

대표이사 

: 

○ ○ ○     

 (인)1) 

 

한국원자력환경공단 이사장 귀하 

 

개인정보 수집 및 이용 동의서 

- 입찰참가 신청자(법인의 대표자)에게 위임장에 의한 권한 수임을 받은 자(대리인)는 본 개인정보 수집 및 이용 동의서를 1부 제출하여야 합니다. 

동의자 

(대리인) 

업  체  명 

 

부  서  명 

 

연  락  처 

(휴대폰번호) 

 

성       명 

 

▢ 개인정보의 수집 및 이용 

  ◦ 개인정보 수집 및 이용 목적 : 한국원자력환경공단에서 진행하는 입찰 및 계약 관련 

  ◦ 수집하는 개인정보 항목 : 소속(부서), 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰번호) 

  ◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 

      - 개인정보 보유기간 : 본 동의서 접수일로부터 해당입찰(심사) 절차의 종료 시까지 

      - 개인정보 이용기간 : 본 동의서 접수일로부터 해당입찰(심사) 절차의 종료 시까지 

  ◦ 동의 거부 권리 안내 

     - 동의인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부하는 경우에는 입찰에 관한 권한을 수임받을 수 없습니다. 

 

 

 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (예 □ , 아니오 □ ) 

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본인 

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 (서명 또는 인)