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입찰정보 > 입찰공고 현황 > 용역
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공고번호 R25BK01119552-000 공고일시  2025/10/28 18:24
공고명 영등포구 통합 신청사 건립 전기설계용역(기본 및 실시)
공고기관 서울특별시 영등포구 수요기관 서울특별시 영등포구
공고담당자 정혜정(☎: 02-2670-3197) 과업설명 제한여부
입찰방식 전자입찰 계약방법 일반경쟁
용역구분 국제입찰구분  
 
2. 입찰일시
입찰개시일시 2025/11/26 10:00 과업설명일시
공동협정서마감일시 2025/11/27 18:00  PQ신청서 신청기한 2025-11-11 16:00
참가신청 신청기한    
입찰(투찰)마감일시 2025/11/28 10:00 개찰(입찰)일시 2025/11/28 11:00
 
3. 입찰금액
기초금액
1,329,636,000 원
   
배정예산
1,329,636,000 원
   
추정가격
1,208,760,000 원
낙찰하한율
79.995 %
 
4. 입찰공고서 원문
 

서울특별시 영등포구 재무공고 제2025-172호 

용역사업 집행계획 및 사업수행능력평가서 제출 안내 

[ 영등포구 통합 신청사 건립 전기설계용역(기본 및 실시)] 

 

「전력기술관리법」제14조의2, 같은 법 시행령 제27조의4 및 같은 법 시행규칙 제27조의2에 따라 『영등포구 통합 신청사 건립 전기설계용역(기본 및 실시)』사업 집행계획 및 사업수행능력평가서 제출에 관한 안내사항을 다음과 같이 공고합니다. 

※ 아래 일정에 따라 용역사업수행능력평가 후 일정점수 이상을 획득한 업체에 대하여 가격입찰을 실시하며, 참가업체는 가격입찰서 제출 전에 나라장터(G2B)에서 사업수행능력평가(PQ) 심사결과를 반드시 확인하시기 바랍니다. 

 

1. 입찰에 부치는 사항 

용  역  명 

용 역 개 요 

용 역 기 간 

용 역 금 액(원) 

영등포구 통합 신청사 건립  전기설계용역(기본 및 실시) 

(장기계속) 

과업설명서 및 과업지시서  

참조 

착수일로부터 

450일 

(15개월) 

기초금액 

1,329,636,000 

추정가격 

1,208,760,000 

부가가치세 

120,876,000 

 

일반경쟁입찰, 총액입찰, 사업수행능력평가(P.Q) 후 가격입찰, 적격심사대상 

 

2. 용역사업 집행계획 

 가. 용 역 명: 영등포구 통합 신청사 건립 전기설계용역(기본 및 실시) 

 나. 시행기관: 서울특별시 영등포구(미래공간과) 

 다. 공사규모: 지하5층, 지상18층/ 연면적합계 69,628㎡/2개동 

  - 동별 규모 (건축설계에 따라 건축규모는 변경될 수 있음) 

구분 

①당산로3가 385(대지 7,498㎡) 

②당산로3가 370-4(대지 2,940㎡) 

연면적 

56,190 

13,438 

규모 

지하5층, 지상18층 

지하1층, 지상10층 

용도 

구청, 구의회, 어린이집 등 

보건소, 커뮤니티센터 등 

 

 

 라. 과업내용: 과업내용서 참조 

 마. 용 역 비: 금1,329,636,000원(부가가치세 포함) 

    - (1차) 금257,450,000원(부가가치세 포함) 

 바. 용역기간: 착수일로부터 15개월 

    - (1차) 착수일로부터 ~ 2026. 3. 11.(예정) 

  ※ 일정에 따라 1차분 기간 및 계약금액은 변경될 수 있습니다. 

 

3. 입찰 참가자격 

  「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제13조(입찰의 참가자격) 및 같은 법 시행규칙 제14조(입찰 참가자격 요건의 증명)의 자격을 갖추고 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」제31조(부정당업자의 입찰 참가자격 제한)에 해당되지 아니한 자로서 다음의 자격요건을 갖추어야 합니다. 

가. 입찰참가신청 서류 접수마감일 기준 「전력기술관리법」제14조 및 같은 법 시행령 제27조에 따라 종합설계업(1105) 또는 전문설계업(1종)(1106)으로 등록한  

     업체로서 건축전기설비기술사 또는 발송배전기술사를 보유한 업체이어야 합니다.(건축법 시행령 제91조의 3에 따른 협력 사업) 

    ※ 입찰참가자는 입찰참가등록 마감일 현재 위 자격을 보유하여야 하며, 입찰서 제출 마감일까지 해당 입찰참가자격을 계속 유지하여야 함. 

 나.「지방자치단체 입찰 및 계약집행기준」제6장 공동계약운영요령에 의한 공동 

    도급(공동이행방식)으로 참여가 가능하며, 공동수급체 구성원 수는 대표사 포함 2개사 이내로 하고, 구성업체별 최소지분율은 5% 이상이어야 합니다. 

 다. 공동도급으로 입찰에 참여하는 경우 각 공동수급체 구성원이 최소한 1명  

     이상의 기술자를 평가대상 기술자에 참여시켜야 합니다. 

 라. 본 용역에 참가하고자 하는 자는 제출기한 안에 사업수행능력평가서를 제출 

     하여야 하며, 사업수행능력평가 심사 후 80점 이상으로 선정 통보된 업체만  

     가격입찰에 참여할 수 있습니다. 

 

 

4. 사업수행능력평가서 제출 및 입찰 

  가. 용역참가 및 사업수행능력평가서 제출 

    1) 일    시: 2025. 11. 11.  10:00~16:00 (입찰공고일로부터 14일 이후) 

    2) 장    소: 서울시 영등포구 선유동1로 80 영등포구청별관 G동 3층 미래공간과 

                방문접수(☎02-3457-7233)  

    3) 제출자격: 용역업체 대표자 또는 위임받은 자임을 증명할 수 있는 서류               (위임장, 재직증명서, 주민등록증 등)를 소지한 자 

    4) 제출방법: 직접 방문 제출(우편 또는 전자문서 접수 불가) 

      - 제출서류: ‘사업수행능력평가기준 및 작성안내서’참조 

      - 사업수행능력평가서 2부[원본 1부, 사본 1부(원본대조필 날인)] 

      - USB 1식[서식1~서식2-2, 첨부1 및 사업수행능력 자기평가서(서식모음) 자료] 

    5) 평가기간: 2025. 11. 11. ~ 11. 19. (서류제출일부터 9일간) 

   

<사업수행능력평가(PQ) 기준 및 제출서류 작성요령> 

 ○ 사업수행능력평가기준, 작성요령, 과업내용, 설명일시 및 장소 

    : 과업 내용서 및 사업수행능력 평가기준 열람으로 갈음 

 ○ 사업수행능력 평가기준, 사업수행신청서 및 작성안내서, 과업내용서에 대한 자세한 사항은 조달청 나라장터(http://www.g2b.go.kr)에서 열람 또는 다운로드 받을 수 있습니다.  

 

  나. 사업수행능력 평가결과 공개 및 입찰참가 적격자 선정 통보 

    1) 일    자: 2025. 11. 20. (1일간) 

    2) 대    상: 사업수행능력 평가결과 적격자(80점 이상)에게 개별통보 

    3) 통보방법: 공문발송(FAX 또는 이메일) 후 유선확인 

    ※ 사업수행능력(PQ) 평가결과에 이의가 있는 경우 통보받은 날로부터 2일 이내 이의신청 가능 

 

  다. 사업수행능력 평가결과 이의신청 

    1) 신청기간: 2025. 11. 21. ~ 11. 24. 17:00까지 (통보 다음날부터 2일간) 

    2) 신청방법: 서면제출 

 

  라. 가격입찰서 제출기간 

    1) 일    시: 2025. 11. 26. 10:00 ~ 11. 28. 10:00 (3일간) 

    2) 대    상: 사업수행능력 평가 후 적격자로 선정되어 통보받은 업체 

  마. 개찰일시 및 장소 

    1) 일    시: 2025. 11. 28. 11:00 

    2) 장    소: 서울특별시 영등포구 재무과 입찰집행관 PC 

     - 본 입찰은 전자입찰로만 집행하며, 한번 제출한 입찰서는 취소하거나 수정         할 수 없습니다. 단, 국가종합전자조달시스템 전자입찰 유의서 제8조에          따라 입찰의 취소를 신청할 수 있습니다. 

     - 입찰서는 반드시 조달청 국가종합전자조달시스템(http://www.g2b.go.kr) 이용하여         제출하여야 하며, 입찰서 제출기간 중에는 24시간 제출이 가능합니다. 

     - 전자입찰서의 제출 마감 시간에 장애가 발생할 수 있으므로 가능한 한          마감 1시간 전까지 투찰을 완료하여 주시기 바랍니다. 

     - 본 입찰은 전자입찰 입찰자 신원 확인제도가 적용됨에 따라 개인인증서를         보유한 대표자 또는 입찰 대리인만이 입찰서 제출이 가능합니다. 

 

5. 예정가격 및 낙찰자 결정방법 

가. 예정가격은「지방자치단체 입찰 및 계약집행기준」제2장 예정가격 작성요령에 의거 기초금액의 ±3% 범위 내에서 정한 복수예비가격 15개를 작성하여 입찰참가자가 2개씩 전자 추첨하여 가장 많이 선택된 4개의 예비가격을 산출 평균한 가격으로 합니다. 예정가격은「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」에 따라 지정된 정보처리장치(g2b)에서 자동으로 산출되므로 계약담당자가 관여할 소지가 전혀 발생할 수 없음을 알려드립니다. 

나. 본 용역은 적격심사 대상 용역로서 [「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준」 제2장의2 기술·학술연구 용역 적격심사 세부기준 <별표1> 1. 추정가격이 10억 원 이상인 P.Q 대상 기술용역 평가기준]에 따라 적격심사대상자 중  예정가격 이하로서 낙찰하한율(79.995%) 이상 최저가격으로 입찰한 자순으로  적격심사하여 종합평점이 92점 이상인 자를 낙찰자로 결정하며, 92점을 얻지 못하면 차 순위 입찰자를 같은 방식으로 심사결정 합니다. 

      * 낙찰하한율인 예정가격 대비 79.995% 미만인 입찰업체는 적격심사대상에서 제외합니다. 

「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준」제2장의2 기술․학술연구 용역 적격심사 세부기준 

   [별표 1] 기술 관련법령에 따라 사업수행능력평가(P.Q)를 하는 기술용역 

   2. 추정가격이 10억 원 이상인 P.Q 대상 기술용역의 평가기준 

   ․ 100점 만점= 사업수행능력평가(67점)+책임기술자경력평가(1점)+경영상태(2점)+입찰가격(30점)+기술인력보유상황(△10점)+계약질서준수(△1점) ≧ 92점 

    해당 용역의 사업책임 및 분야별 책임기술자 경력평가는 평가를 제외하고 배점한도(1점 만점) 부여 

    지역업체 참여도’는 적용하지 않으며 ‘사업수행능력’ 평가점수 환산 적용시 배점에 합산하여 평가함 

    ‘경영상태’는 PQ심사에서 평가하므로 배점한도(2점 만점)를 모두 부여 

 

 다. 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상인 경우에는 사업수행능력 평가결과 최고점수를 받은 자를 낙찰자로 결정하고, 사업수행능력 평가점수도 동일한 경우에는 전자조달시스템을 통한 자동 추첨 방식으로 낙찰자를 결정합니다. 

 라. 적격심사 대상자로 통보 받은 자는 통보서를 접수한 날로부터 7일 이내(가급적 5일) 「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준」제3장 기술용역 적격심사 세부기준에 의한 서류를 제출하여야 합니다. 

 마. 낙찰을 받은 사업자는 사업 시행기간 단축을 위하여 낙찰통지를 받은 후 가급적 5일 이내에 계약을 체결하여 주시기 바랍니다 

 바. 기타 세부사항은 「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준」제2장의2 기술․학술연구 용역 적격심사 세부기준(행정안전부예규)’에 의합니다. 

 

6. 사업수행능력평가(P.Q) 및 적격심사 관련사항 

 

 가. 사업수행능력평가(P.Q) 관련 

  1) 사업수행능력평가 기준은 전력기술관리법 시행규칙 제27조2, 설계업자·감리업자의 사업수행능력평가 세부기준에 따라 수립된 「서울특별시 영등포구 전기 설계용역 사업수행능력 평가기준」(공고서 첨부)를 적용합니다. 

 

  2) 재정상태 건실도 평가[한국은행 발행 “2023년 기업경영분석(2024.10.)” 자료의 “전문, 과학 및 기술서비스업”을 기준] 

       

구분 

평균 자기자본비율 

평균 유동비율 

기준비율 

44.44% 

128.43% 

 

 

  3) 유사용역 수행실적 평가  

    - 실적 기준금액 : 1,329,636,000원 (부가세 포함) 

    - 유사용역 실적평가 : 건축물시설(100% 적용), 그 외 미적용 

    - 유사용역 수행실적은 한국전기기술인협회에서 발행하는 전력기술인경력확인서의 참여분야로 평가합니다. 

 나. 투자실적은 2022, 2023, 2024년도를 실적으로 평가합니다. 

    - 단, 별도의 회계년 기준(4월1일~3월 31일, 7월1일~6월31일 등)을 적용하는 업체   는 별도 회계년도 사실을 증빙할 수 있는 서류(정관 및 세무서 확인자료 등)를   제출하면 년중 결산한 자료를 전년도(상반기 결산) 또는 당해연도(하반기 결산)  투자실적으로 인정합니다.   

 다. 참여전력기술인의 업무중첩도 평가를 위한 당해용역의 예정 착수일은  

     2025년 12월 12일니다. 

 

7. 하도급 관련 사항  

본 용역은 하도급이 불가능한 용역입니다. 

 

8. 입찰참가신청 및 입찰보증금  

  입찰보증금은 면제하되, 전자입찰참가신청서식에 따라 납부확약내용이 명기된 전자지급각서 제출로 갈음하며 낙찰자가 정당한 사유 없이 소정의 기한 내 계약을 체결하지 아니할 때에는 관계법령에 따라 낙찰금액 25/1000에 해당하는 입찰보증금을 우리 구에 납부하여야 하며, 부정당업자로 입찰참가 자격제한 처분을 받게 됩니다. 

 

9. 입찰의 무효 

가. 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제39조 및 같은 법 시행규칙 제42조, 지방자치단체 입찰 및 계약집행 기준, 전자입찰 특별유의서, 국가 조달시스템 조달입찰 이용약관 등에 의합니다.  

   ※ 입찰에 참여하는 자는 조달청 경쟁입찰 참가자격 등록증의 정보와 법인등기부 등본 상의 정보가 정확히 일치하는지의 여부를 반드시 확인하신 후 입찰에 참여하여 주시기 바랍니다.(대표자, 상호, 면허사항 등) 위의 등록사항에 변경이 있을 경우에는 반드시 경쟁입찰 참가자격 등록증을 변경하여야 하며 변경등록을 하지 아니하고 입찰에 참여한 경우에는 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」제42조에 의하여 입찰무효 사유에 해당됩니다. 

   ※ 한 업체의 소속 대표자 중 1인이 다른 업체의 대표자를 겸임할 경우 해당 업체들이 하나의 입찰에 동시 참여하면 동일인이 2통의 입찰서를 제출한 것으로 간주되어 모두 무효 입찰로 처리됩니다. 이에 따라 대표자가 2인 이상인 업체의 경우 조달청 입찰참가자격 등록 시 대표자 전원을 등록하여야 하고, 현재 1인만 등록된 경우에는 변경 등록을 하여야 하며, 변경 등록을 하지 아니하고 입찰에 참가한 자는 지방계약법 시행규칙 제42조 제5호 나목에 의하여 입찰 무효 사유에 해당됩니다. 

 나. 1인이 다수인의 공인인증서를 차용하여 입찰서를 제출한 경우에는 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」 제42조 제4호의 규정에 따라 무효 입찰에 해당됨과 동시에 당해 입찰자(공인인증서 차용자 및 대여자)는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조 제1항 제8호 또는 제9호의 규정에 따라 부정당업자 제재 대상에 해당될 수 있습니다. 

  다. 대상 업체 이외의 업체가 투찰한 입찰은 무효처리 됩니다. 

 

10. 청렴계약 이행준수 

   본 입찰에 참가하고자 하는 자는 서울특별시 공고에 의하여 시행한 청렴계약 이행을 위한 입찰 특별유의서 및 특수조건을 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 청렴계약 이행 서약서를 제출한 것으로 간주합니다. 

 

11. 근로자 권리보호 이행 서약서 제출  

 가. 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 근로자의 권리보호를 위한 「근로자 권리보호 이행 서약서」를 숙지하신 후 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 본 서약서를 제출한 것으로 간주합니다. 다만 계약체결 시에는 낙찰업체의 대표자가 서명한 「근로자 권리보호 이행 서약서」를 제출해야 합니다. 

 나. 계약상대자는 근로기준법 제43조에 의거 소속 근로자에게 적기에 임금을 지급해야 하며, 매월 발주부서에 임금 지급내역을 제출하여야 합니다. 만일 서약서 내용을 위반한 사실이 발견될 경우, 근로기준법 등 관계법령에 따라 소관 고용노동청에 통보조치 할 수 있음을 알려드립니다. 

 

12. 안전 및 보건확보 의무 

 가. 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 중대재해 예방을 위한 산업안전보건법 및 중대재해처벌법 및 「안전보건관리 준수 서약서」를 숙지하신 후 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 「안전보건관리 준수 서약서」를 제출한 것으로 간주합니다. 다만 계약 체결 시에는 낙찰업체의 대표자가 서명한 서약서를 제출해야 합니다. 

 나. 계약상대자는 종사자의 안전ㆍ보건상 유해 또는 위험을 방지하고 그 이용자 또는 그 밖의 사람의 생명, 신체의 안전을 위해 해당 사업의 특성 및 규모 등을 고려하여 다음과 같이 중대재해처벌법 제4조 및 제9조의 안전 및 보건 확보 의무사항을 이행하여야 합니다. 

   

계약업체의 안전 및 보건 확보 의무사항(제4조, 제9조)≫ 

   

   

   

① 재해예방에 필요한 인력・예산・점검등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행에 관한 조치 

 ② 재해 발생 시 재발 방지 대책의 수립 및 그 이행에 관한 조치 

 ③ 중앙행정기관・지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항 이행에 관한 조치 

 ④ 안전・보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치 

 

 

13. 기타사항 

 가. 본 입찰은 조달청 국가종합전자조달시스템을 이용한 입찰로서 전자입찰 참가 희망업체의 전산장비 부족이나 운영 미숙으로 발생되는 모든 책임은 입찰 참가자에게 있습니다. 

 나. 입찰에 참가하고자 하는 자는 지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준, 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준, 지방계약법령, 국가종합 전자조달시스템 전자입찰 특별유의서, 지방자치단체 용역계약 일반조건, 서울특별시 용역계약 특수조건 등 입찰 관련 규정의 모든 사항을 숙지하고 입찰에 참가해야 합니다.  

 다. 계약 관련 자료는 서울특별시 영등포구청 홈페이지(https://www.ydp.go.kr) ⇒ 투명행정 ⇒ 계약정보공개 ⇒ 계약관련서식에서 다운로드 받을 수 있으며, 입찰 결과에 대한 정보는 조달청 국가종합전자시스템 홈페이지(https://www.g2b.go.kr)의 입찰 ⇒ 입찰개찰/낙찰 ⇒ 개찰결과분류조회를 이용하시기 바랍니다. 

 라. 낙찰자는 계약 체결 시 전자계약으로 진행할 예정이오니 조달청 국가종합전자시스템에 관련서류를 등록하여 주시기 바랍니다. 

 마. 조달청 국가종합전자시스템 장애로 인하여 예정된 입찰 집행이 어려운 경우 입찰을 취소 및 연기할 수 있으며, 연기의 공고는 조달청 국가종합전자시스템 홈페이지(http://www.g2b.go.kr)의 연기공고 게재에 의합니다.  

     

    ※ 사업문의: 영등포구 미래공간과 김하영 주무관(☏ 02-3457-7233) 

    ※ 계약문의: 영등포구 재무과 정혜정 주무관(☏ 02-2670-3197) 

 

 

위와 같이 공고합니다. 

2025년  10월  28일 

서울특별시 영등포구 (분임)재무관 

 

 

 본 입찰과 관련하여 부패행위, 비리행위 및 불공정행위 등 이의사항이 있는 경우  

 감사담당관(☎02-2670-3045)에 공익(부패)신고를 할 수 있습니다.  

 아울러, 공익신고자보호법에 따라 공익신고자에 대해서는 비밀이 보장됨을 알려 

 드립니다.  

 

 

 

 

 

근로자 권리보호 이행 서약서 

 

 

당사는 서울특별시에서 시행하는 계약업체로서 근로자 (하도급 업체 포함)의 인권보호ㆍ 

고용안정ㆍ노동환경 등의 권리보호를 위해 다음사항을 이행할 것을 서약합니다. 

 

1. 당사는 근로자가 인간으로서의 존엄과 가치 및 자유와 권리를 누릴 수 있도록   인권보호를 위한 경영정책(취업규칙 작성·신고 등)을 확립하도록 노력하겠습니다. 

2. 로자에 대하여 인종종교신체적 결함성별출생지노동조합 가입여부 등의 이유로 고용·보상·훈련의 기회, 승진, 이직, 퇴직 등에 차별을 하거나 차별을 조장하지 않겠습니다. 

3. 산업에 대한 효과적인 지식을 소유하고 안전시설, 휴게시설 등을 설치하여 근로자의 노동환경을 개선하고, 작업과 관련한 사고나 질병을 예방하기 위해 적절한 조치를 취하며 특히, 근로자가 건강과 안전이 위험하다고 판단하여 작업을 거부한 경우 즉시 현장의 문제를 조사하여 조치를 취하도록 하겠습니다. 

4. 근로자에게 노동력 착취적인 언어신체적 접촉과 성적 강압 등과 같은 행위, 신적 강압이나 언어폭력 등은 허용하지 않고, 근로자의 개인정보나 사생활에 대한 권리를 존중하겠습니다. 

5 근로자에게 관련 규정에 부합한 노동시간 준수 및 휴일 제공으로 근로자 자신과 가족이 건강한 생활수준을 누릴 수 있게 하며, 여성근로자의 모성은 특별한 도움을 받을 권리를 보장하겠습니다. 

6. 당사는 투입인력으로 인하여 발생한 문제에 대하여는 전적으로 형사적민사책임을 지고,「근로기준법」,「산업재해보상보험법」,「국민건강보험법」등 관련 법령 준수하여 필요한 조치를 취하며 이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 책임지겠습니다. 

2025.   .   . 

서약자 : o o o 회사 대표 o o o (서명 또는 날인) 

 

안전보건관리 준수 서약서 

 

 

 

   본인은 귀 기관의                     계약을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다. 

 

   「산업안전보건법, 중대재해처벌법」등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다. 

             : 예         (    ) 

                                    : 아니오     (    ) 

 

(업체명)는 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다.  

 

2025년    월    일 

 

 

주  소:  

업체명: 

대표자:                 (인)