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퇴직자 영입현황 확인서
□ 입찰건명 :
1. 한국뇌연구원 퇴직자(정규직에 한함)로서 퇴직 후 2년이 경과하지 아니한 자가 당사에 대표이사 또는 임원으로 (□ 근무를 하고, □ 근무를 하지 않고) 있습니다.
※ 상기 박스(□)에 체크(∨)하고, 근무를 하는 경우 아래 표 작성
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성 명
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소 속
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퇴직당시 직위
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퇴직당시 근무부서
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퇴직일
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2. 상기 제출 내용이 한국뇌연구원 계약업무 규칙 제15조의 2 제2항 또는 동 규칙 제32조 제2항에 해당하는 경우에는 입찰참가자격 및 수의계약 체결 등 거래 제한 방침을 따르겠습니다.
3. 상기 입찰에 있어 위에 제출한 내용은 사실이며, 만약 사실과 다를 경우(축소, 누락 포함)에는 부정당업자로 입찰참가자격 제한조치 등의 불이익 처분을 받더라도 일체의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고, 이에 확인서를 제출합니다.
년 월 일
회 사 명 :
대 표 자 : (인)
한국뇌연구원장 귀하
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수의계약 체결 제한 여부 확인서
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• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다. (1쪽)
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발주자
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발주기관
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발주부서
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발주날짜
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발주내용
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[ ] 공사 [ ] 용역
[ ] 물품 [ ] 기타
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수의계약 사유
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계약상대자
(확인인)
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성명
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소속
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[ ] 개인 [ ] 법인
[ ] 단체 [ ] 기타
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연락처
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주소
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수의계약 체결 제한 확인사항
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(1)
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발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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②
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계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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(3)
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발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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(4)
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발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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(5)
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상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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(6)
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공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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(7)
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(1)부터 (6)까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인
또는 단체에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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(8)
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(1)부터 (6)까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 (1) 발행주식 총수의 100분의 30 이상, (2) 출자지분 총수의 100분의 30 이상, (3) 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?
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[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
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「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.
년 월 일
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○○○○○○(업체명)
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계약상대자(확인인)
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(서명 또는 인)
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